钟俊青医生的科普号

疾病简介踝关节韧带是维持踝关节稳定的重要结构，踝关节韧带损伤，又经常是踝关节骨折脱位创伤病理的一个组成部分，从创伤机制与创伤病理方面，不应该将踝关节韧带损伤与踝关节骨折脱位分割开去分析与认识。在临床上常见的韧带损伤为外踝韧带损伤，在诊断与治疗方面有其特殊性[1]。临床治疗距腓前韧带损伤：当踝关节跖屈位受到内翻应力时，首先发生腓距前韧带损伤，完全断裂则前抽屉试验出现阳性，在向前应力下摄踝关节侧位X线像，可显示距骨向前轻度移位出现半脱位，如系单纯腓距前韧带损伤，可行足外翻位、踝背曲8字绷带加压包扎制动，或辅以粘膏固定，2~3周去除固定。跟腓韧带断裂：腓距前韧带损伤以后如内翻力继续作用，则可发生腓跟韧带断裂。腓跟韧带损伤前抽屉试验明显阳性，应力下侧位X线像，距骨明显向前半脱位。内翻应力下正位X线像显示距骨体在踝穴内发生倾斜，外侧降低，内侧升高。腓跟韧带的急性损伤，主要是早期诊断，不应漏诊，以避免由于早期未做及时、适当的处理而造成日后发生踝关节不稳定。腓跟韧带的急性完全断裂可行手术修复，如系外踝顶端撕脱骨折可将踝关节置于0°位，外翻位以短腿石膏或U形石膏固定4~6周。亦可行手术，用可吸收缝线经骨折近端钻孔与韧带近端骨折片缝合固定。如撕脱骨折片较大，可用小螺钉进行固定，亦可行克氏针与钢钉做张力带固定，术后均应辅以石膏外固定3~4周[2]。外踝韧带重建术：外踝韧带损伤早期未得到及时、适当的治疗，晚期可出现持续性踝关节功能不稳定，对外踝韧带重建之适应证是：前抽屉试验阳性、内翻应力试验阳性；经过肌力锻炼、支具与矫形鞋等保守治疗无效；症状持续存在而且病人有手术要求。重建术又分为非加强重建手术方法与加强重建手术方法。非加强重建手术方法包括将已伸长之韧带紧缩后通过骨孔固定、用腓骨远端骨膜瓣缝合于韧带表面等方法，其优点是恢复解剖正常关系并保留距下关节的活动，也避免选用腓骨肌腱而影响外翻肌力的减弱。其缺点是薄弱的局部软组织重建难以达到稳定，因此，不适用于过分松弛的关节、病史超过10年或更长时间的损伤，以及既往曾进行过韧带修复手术的病例。加重重建法系指肌腱移位进行重建，其结果主要取决于所选择的移位肌腱以及移位肌腱放置的位置是否恰当与准确。一般多选用腓骨短肌肌腱移位，其方法右Evana、Watson-Jones、Chriaman-Smook等；Anderson方法系选用跖肌腱进行重建[3]。康复治疗目标和原则训练计划应该反映出康复的目标，以及使用活动练习、力量练习、功能练习和特殊练习来改善神经肌肉的功能，而后逐渐过渡到更具挑战性的练习。外踝韧带扭伤的康复局部冰敷压迫止血。伤后1~2即可用粘膏支持带保护，开始练习慢跑等一般活动，7~10天即可训练。陈旧性踝韧带断裂合并踝关节不稳的康复康复练习时必须以粘膏支持带保护踝关节。应特别注意提足跟及屈踝的力量练习。较轻的病例多能保持正常的训练。较重反复扭伤的病例即为踝关节不稳，多需将松弛的韧带紧缩或重建。踝关节内外侧韧带断裂缝合术后康复踝关节内、外侧副韧带损伤的机制不同，但手术的方式和临床处理以及愈合恢复过程基本相同。仅仅是因损伤严重程度和手术方式选择不同，各项练习开始的时机和练习的量和强度不同。开始练习时应在专业医院的指导下根据自身具体情况进行。术后1天活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，但绝对不可能引起踝关节活动。5分钟/组，1组/1小时。股四头肌（大腿前侧肌群）等长收缩练习：即大腿肌肉绷劲及放松，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500次/日。术后2~3周继续以上练习可扶双拐、脚不着地，但只是如厕等必要的日常生活。开始抬腿练习：30次/组，组间休息30秒，连续练习4~6组，2~3次/日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。逐渐开始腿部肌力练习：目的是恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量，选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，连续练习2~4组，组间休息60秒，至疲劳为止。术后4周~6周开始踝关节主动屈伸练习：缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖（必须在无痛或微痛范围内。因早期组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果）10~15分钟/次，2次/日。可在练习前热水泡脚20~30分钟，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。由专业医师根据情况决定开始被动踝关节屈伸练习：逐渐加力并增大活动度，10~15分钟/次，2次/日。活动度练习应循序渐进，在1~2个月内使踝关节的活动度达到与健侧相同。可扶单拐、脚着地行走，开始负重及重心转移练习，使换腿逐渐负重，5~10分钟/次，2次/日。训练2周左右力求达到正常步态行走。开始静蹲练习：加强腿部力量，以强化下肢功能和控制能力，2分钟/次，休息5秒，10次/组，2~3组/日。抗阻“勾脚”练习：对抗橡皮筋阻力完成“勾脚”动作（脚尖向上勾的动作），30次/组，组间休息30秒，连续练习4~6组，2~3次/日。抗阻“绷脚”练习：对抗橡皮筋阻力完成“绷脚”动作（脚尖向下踩的动作），30次/组，组间休息30秒，连续练习4~6组，2~3次/日。开始踝关节及下肢功能练习：前向跨步练习：力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习，20次/组，组间间隔30秒，连续练习2~4组，2~3次/日。要求动作缓慢，控制上体不晃动。后向跨步练习：力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习，20次/组，组间间隔30秒，连续练习2~4组，2~3次/日。要求动作缓慢，控制上体不晃动。侧向跨步练习：力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习，20次/组，组间间隔30秒，连续练习2~4组，2~3次/日。要求动作缓慢，控制上体不晃动。手术6~8周后：经专业医师复查评定认为韧带愈合良好，可逐渐恢复运动。踝关节内外翻活动度练习：缓慢、用力、最大限度内外翻踝关节。必须在无痛或微痛范围内，并逐渐增加角度和活动度（因组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果）。10~15分钟/次，2次/日。可在练习前后热水泡脚20~30分钟，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。全面恢复踝关节肌力和控制力：提踵练习，即用脚尖站立，2分钟/次，休息5秒，10次/组，2~3组/日。坐位垂腿“勾脚”练习：对抗沙袋等重物的重量为阻力完成动作，30次/组，组间休息30秒，连续练习4~6组，2~3次/日。抗阻内外翻练习：抗橡皮筋阻力完成动作，30次/组，组间休息30秒，连续练习4~6组，2~3次/日。强化下肢功能：保护下全蹲，双腿平均分配体重，尽可能使臀部触及足跟，3~5分钟/次，1~2次/日。开始单腿蹲起练习：要求动作缓慢，控制上体不晃动。必要时可双手提重物以增加练习难度，3~5分钟/次，1~2次/日。台阶前向下练习：力量增强后可双手提重物作为负荷或在踝关节处加沙袋作为负荷以强化练习，20次/组，组间间隔30秒，连续练习2~4组，2~3次/日。要求动作缓慢，控制上体不晃动。踝关节内、外侧副韧带保守治疗的康复踝关节内、外侧韧带损伤后如患者踝关节稳定性较好可以保守治疗。采用石膏或支具固定4~6周后，拆除石膏，练习踝关节活动。伤后1天：康复训练同踝关节内、外侧韧带断裂缝合术后1天的治疗方案。伤后2天~4周：康复训练同踝关节内、外侧韧带断裂缝合术后2~3周的治疗方案。伤后4周：此时若石膏已拆除，康复训练同踝关节节内、外侧韧带断裂缝合术后4周的治疗方案。若仍未拆除石膏，可以延迟训练。伤后8周：待专业医师检查评定韧带已愈合，可以继续训练。康复训练同踝关节节内、外侧韧带断裂缝合术后6~8周的治疗方案。若仍未拆除石膏，可以延迟训练。踝关节韧带损伤的预防由于踝关节损伤是运动中的常见损伤，因此基本的问题是预防损伤。这点对于以前有踝关节损伤的运动员尤其重要，因为他们再度损伤的危险性是没有踝关节损伤的运动员的4~10倍。患者在6~12月内损伤尚未得到充分康复，再度损伤的风险特别高。下列措施能够取得良好的结果：（1）合适的鞋子：鞋子介于人体脚板与地面之间，缓冲下肢对地面之间的缓冲力，提供下肢适当的稳定性与贴地性。（2）良好的场地：良好场地的维护往往比选择一双合适的鞋子更重要，脚踝扭伤的祸首也往往仅只是一颗石头、一块突起的小泥巴或是一个坑洞。（3）脚踝的保护：对于脚踝曾扭过伤的人来说，预防再度扭伤是相当重要的，可以贴扎或是护踝的方式来保护踝关节。（4）恢复踝关节的功能：再多外在的保护，还不如自己有能力来控制预防脚踝扭伤的再发生，可以前所提的拉筋运动、本体感觉训练、脚板外旋肌肌力训练来达成。神经肌肉训练按照10~5~10的规则（每次训练10分钟，每周训练5次，训练10周），在摇晃板上进行平衡练习。10周的计划看起来比较长，但是从经验说明，如果运动员每天在做其他活动（如看电视）的同时进行练习，平衡练习是很容易完成的。针对踝关节损伤后失稳问题的研究表明：10周的平衡板上的平衡训练能够使神经肌肉功能变得正常。在平衡板训练能大大降低再度损伤的危险，其危险性可降低到未受伤之前的水平。胶带和矫形器尚未完成神经肌肉功能康复的运动员在进行高风险活动时应该使用胶带和矫形器，直到他们完成康复训练计划为止。测试表明，胶带固定或者使用矫形器能够预防踝关节扭伤的运动员再度受伤，但是这些方法对于以前没有受伤的运动员，没有任何的预防效果。这可能是胶带固定或者使用矫形器能够改善对内翻应力快速反应的能力，而它们的机械支撑的作用较小。新近的研究表明，使用矫形器并不会降低柔韧性和速度方面的能力。如果运动员使用胶带固定或者矫形器，必须清楚地告诉他们在踝关节功能完全恢复之前连续使用外来支撑的重要意义。踝关节韧带损伤常用康复训练方法骑车练习使用小负荷使用高频率开始用后跟放在脚蹬上，然后将负荷前移，让踝关节更主动活动重量的转换和上台阶这是恢复正常功能的基本练习在有控制的速度节奏下训练长时间受伤后，使用跑台来训练正常的步态用张力带做力量练习耐力训练有意识的小腿外侧肌肉工作站立平衡训练注意开始的动作，控制好足、膝关节与髋关节，保持身体平衡；闭上双眼或者用转移注意力的方法（如抱一只球或者做其他动作）增加练习难度从软的表面换到硬的表面来增加练习的难度；功能训练运动员多做将要从事的专项运动练习增加转身和转移注意力的练习

肘关节功能锻炼方法 参考MORREY《The Elbow and it's Disorders》第4版 部分文字和图片摘自网络 肘关节由肱尺关节、肱桡关节、近侧尺桡关节等构成，是上肢功能正常发挥的重要结构。肘关节及其周围软组织，乃至邻近关节（远侧尺桡关节、肩关节）的损伤均会不同程度影响到肘关节功能。成功的康复是基于特定患者肘部疾患解剖和生理因素全面的理解，需要患者、手术医师和康复团队的密切配合。为满足日常生活需要，肘关节角度应力争达到：主动屈曲＞130°，主动伸直受限＜40°，主动旋后＞60°，主动旋前＞60°。本文综合有关资料，简要介绍肘关节功能锻炼主要方法。 图1正常肘关节活动范围 一、肘关节的屈曲（弯胳膊）： 在损伤的早期阶段，当关节仍在制动的情况下，就应该开始肌肉的等长主动收缩训练。在去除外固定装置后，即可在康复师辅助下开始被动伸屈活动度练习(图2)，患者亦可自行用健侧手握住患侧手腕，用力拉向自己进行锻炼。注意，当出现明显疼痛时应暂停，待组织适应疼痛消失后再加大角度。抗阻练习可采用橡胶拉伸带或哑铃等器械来辅助进行。 图2：肘关节被动屈曲（A)和伸展练习（B) 二、肘关节的伸展（伸直胳膊）： 肘关节伸展亦可由患者自行练习，采取坐位，伸肘，拳心向上，将肘部支撑固定于桌面上，小臂及手悬于桌外。肌肉完全放松，使肘在自重或握持哑铃等重物作用下缓慢下垂伸直。伸肘练习主要是帮助肘关节前方软组织的伸展，应注意避免暴力，掌握低负荷（哑铃重量从轻到重，慢慢增加），较长持续时间的原则。 图3 借助重物的被动肘关节伸展练习 外固定架未取出前即需要开始功能锻炼 三、前臂旋前： 前臂旋前、旋后涉及到近侧和远侧尺桡关节的联动，在早期康复阶段容易被忽视，可能影响后期手功能。锻炼一般采用坐位，肩关节放松，屈肘前臂平置桌上，手握一长柄重物，借助其重力轻柔持续的牵引力量向内倾倒，逐渐加大关节活动。 图4 前臂被动旋前练习 四、前臂旋后： 如图，动作和旋前练习类似，方向正好相反，其余要求完全一致。 图5 前臂被动旋后练习 肘关节是人体容易发生僵直和骨化性肌炎的部位，应在医生的指导下进行早期锻炼，遵从先主动肌肉舒缩、再被动牵拉、最后抗阻练习的原则。按照康复的进程，先增加锻炼的频率（早期每次10-15分钟，每日2-3次），后加大锻炼强度

踝关节骨折是最常见的下肢骨折类型之一，占全身骨折的3.9%，居关节内骨折的首位。踝关节骨折可由于直接或间接暴力造成，同时可以合并关节软骨损伤、关节周围韧带损伤、关节脱位及软组织损伤。 踝关节骨折的分型较多，临床最常用的分型为Lange-Hanse分型、Danis-weber分型和AO分型。不同的分型基于受伤的力学方式和机制、部位进行，需要注意的是，除了骨折之外，大部分的踝关节骨折均存在韧带损伤、关节软骨损伤等因素，充分了解患者的损伤情况，有利于我们决定康复治疗的早晚、早起保护方式、负重时间、训练方法和方案的不同。 临床上对于踝关节骨折的治疗，大致分为保守治疗和手术治疗两种方式，骨科医生通过对骨折情况的判断决定是手术治疗还是保守治疗。踝关节的稳定性和关节的复位对于踝关节的功能具有重要的意义，良好的踝关节复位与固定是康复的基础，对位对线不良及踝穴不匹配会影响患者踝关节的功能及预后。 保护与复查踝关节骨折术后，如果仅是简单的骨折类型，如单纯外踝或内踝骨折，且内固定稳定坚强，可以不用石膏固定，早期开始主动功能锻炼。如果是双踝或者三踝骨折，骨折较为粉碎，内固定坚强程度不够，建议石膏外固定3-6周，具体时间应按照骨科医生要求确定。石膏固定有利于软组织修复与愈合，肿胀的消退，减少疼痛，但石膏固定的时间越长，出现踝关节僵硬，肌肉萎缩等问题的几率就越大。拆除石膏后应尽快开始关节活动度及肌力的训练。石膏固定期间，可能出现石膏的松动、肢体的颜色改变、肢体的麻木及疼痛、皮肤的压迫，都需要及时复查进行处理。特别是糖尿病患者，可能存在以上感觉的缺失和迟钝，应经常自我进行检查。石膏固定期间，足趾应露出，以便及时观察肢端血运、感觉及运动情况。术后仍然存在下肢深静脉血栓的风险，特别是肥胖、静脉曲张、长时间卧床的患者，最好在术后复查一次彩色超声和D-二聚体的检查。术后复查的时间点及项目 康复训练（保护期,术后1-3周）内固定稳定，术后去除外固定后，就可以早期开始踝关节主动活动。踝泵运动：主要目的为加强踝关节跖屈及背伸活动度，除此之外，踝关节的主动活动有利于消退肢体远端的肿胀。但对于踝关节骨折术后的踝泵运动，活动的次数不应过多，建议每天进行3次，每次15-20个即可。踝关节内外翻活动：即足面朝内及朝外方向的活动，主要目的是进行胫距关节及距下关节的活动度训练。该活动可改善距下关节活动度，避免该关节僵硬而导致的不平地面行不稳现象。建议每天进行3次，每次15-20个即可。踝关节环转运动：用脚趾进行划圈、写“米”字或写字母（如ABC等）活动。做运动时以足大踇趾为导向。该活动为踝关节复合运动，早期进行可避免胫距关节及距下关节僵硬。髋部近端力量训练：通过卧位下的下肢各个方向的上抬训练，可以有效的加强下肢近端力量训练，有利于患者转移能力及下地时的肢体控制。训练时患者可在避开踝关节的位置加上沙袋或者弹力带，进行早期抗阻训练。每天可进行3-5组练习，每个练习15-20个动作。早期活动以踝关节关节活动度训练为主，患者进行以上训练时需注意活动的程度，一般以出现轻微疼痛为限，在该位置点上维持数秒，每个动作都要缓慢进行，循序渐进。训练后若出现明显的次日不可缓解的肿胀、疼痛时，需要减少甚至停止训练，必要时定期复查X线了解骨折的情况是非常必要的。训练前可以进行热敷，训练后可以进行局部的冰敷。康复训练（术后3-6周）继续踝关节关节活动范围训练，循序渐进，注意加强踝背伸的训练，避免踝关节僵直在跖屈位。在进行被动踝背伸练习时，以感觉到跟腱及小腿肌群被牵伸到为宜，每次牵伸维持30秒，每天三次。开始抗阻下的力量训练，建议用弹力带进行训练，循序渐进。每天建议每组训练20-30个，每天三组练习，随着踝部力量增长增加抗阻的强度和次数，如果出现次日无法缓解的疼痛和肿胀，减少或者暂停训练，必要时复查X线。足趾夹布训练，主要目的为训练足趾关节的关节活动范围和足底肌群的力量。需要注意的是，步行中并非只有踝关节存在活动，足趾关节的活动在步行及其他日常活动中起着重要作用，踝关节康复中不能忽视足趾的主动活动训练。拄拐下步行转移训练，包括去厕所、轮椅和床的转移。最开始需要拄双拐进行活动，并逐渐控制自己的活动范围，不要在能力未达到之前随意增加行走的距离和范围。逐渐开始尝试健侧单腿负重站立，训练的目标是为了加强健侧下肢的负重能力。需要注意的是训练时保持平衡避免摔倒，训练过程中也要避免患足的负重。早期可选用双拐辅助下进行（或者扶墙或栏杆），可从1-2分钟开始，一天内3-5次，逐渐延长时间，循序渐进。康复训练（术后6周－3月）6周时于创伤骨科门诊复查，决定是否可以开始部分负重。拄拐下行走，转移，并逐渐扩大活动的范围和持续的时间，过渡到完全负重。可按照下图进行不同方向的踏步训练（见图1）。（图1）加强踝关节的力量训练和关节活动度训练（见图2）。（图2）逐渐开始部分负重位下的踝关节训练，包括踝关节的本体感觉训练，根据情况循序渐进.可借助栏杆或椅子进行，循序渐进，根据骨折愈合的情况决定患肢负重的程度，若不能完全承重，患者可在悬吊、减重、他人扶助等状态下接受专业人员训练。根据自身情况选择睁眼、闭眼、软硬程度不同的地面，也可以是垫子或折叠好的浴巾（图3）进行训练，逐渐增加难度和时间。仍然要注意负重程度和时间，避免次日不可消退的肿胀和疼痛，循序渐进。（图3）康复训练（术后3月—6月）创伤骨科门诊复查，了解骨折的愈合情况，是否可以完全弃拐。根据行走的稳定度，从双拐逐渐向单拐、手杖过渡，直至弃拐。逐渐提高行走的速度，一般不建议3月后开始体育活动，术后6月后开始为宜。增加负重及单腿负重下的锻炼，单腿站立及跨步训练。继续加强肌力及踝关节本体感觉训练。适应不同的行走环境，如社区、马路、超市或山地。开始适应工作环境，逐渐恢复工作，逐渐了解环境中存在的障碍，避免二次伤害，根据自身情况逐渐增加工作时间及强度。

膝关节屈曲练习，与膝关节伸展练习一起统称为膝关节活动度的练习。 膝关节是各种损伤和骨关节疾病比较多发的部位，也是站立和行走之类日常生活必需的功能的基础。所以膝关节的活动度，也就是弯曲和伸直的功能，在伤病和手术之后能否恢复正常，就是我们能否恢复生活能力的决定因素之一了。 膝关节能不能恢复到正常弯曲角度的重要性就不必重复了。值得提醒的就是，不要只是看书本上，或者康复计划上的角度数值，那些数值是通过测量很多人之后再用统计学计算出来的，是适合“人群”的正常值，但是未必适合某个人。 所以在练习膝关节的屈曲角度的时候，最重要的是看看自己没有伤病的那条腿弯曲的最大角度是多少。有些人脚后跟是可以压到挨着臀部，有些人还差很多就已经是和正常腿的屈曲角度一样了。所以练习之前一定要好好看一下自己最大的屈曲角度是多少再开始有控制的练习。具体的方法可以参考前面的文章，里面已经详细描述了自己怎样测量膝关节屈曲的角度。膝关节屈曲的具体练习方法：髌骨松动术： 所谓髌骨，就是俗话说的膝盖骨，再膝关节的正前方，是接近圆形的一块“籽骨”。在关节不肿的时候，腿自然伸直放在床上就可以看出髌骨的轮廓。伤病和手术之后，由于膝关节的肿胀，髌骨的轮廓可能不好找到，窍门是两条腿同样角度并排放好，对比健康腿的位置就容易找到患腿的髌骨了。（双腿同时受伤或者手术，这个方法就不太好用了） 髌骨的作用对于膝关节非常重要，在关节活动的时候髌骨的运动也非常复杂，这里不多介绍，以后再专门具体说说。必须提出的一点是，髌骨的活动度在很多程度上决定着膝关节的屈伸角度，髌骨不能自如的活动，膝关节的角度会受到非常大的限制和影响！ 所以在练习膝关节的活动度之前，通常都会先做髌骨的松动术，这样再屈伸膝关节，效果才能更好。疼痛和危险性也会更低。具体的方法是这样的： 用手指的指腹（用指尖推会掐得肉疼，也不好用力）推住髌骨的边缘，分别向上下左右四个方向缓慢用力地推动髌骨，达到能推到的极限位置。每方向5-10次，推到最大活动幅度的时候要保持3-5秒。在膝关节屈曲练习之前进行，能够有利于膝关节弯曲过程中髌骨的滑动。床边垂腿： 所谓床边，是因为早期在医院练习的时候不是在病床边练习，就是在治疗床边练习。其实自己在家里练习的时候，家里的床都比较矮，腿垂下去脚就沾到地面了，没法在床边练习。所以可以改成桌边垂腿，就是应该坐在桌子上，让脚离开地面，才能方便练习。具体方法就是： 坐在桌子或者是足够高的床边。健康的腿在伤病或者手术的腿之下，用脚在下面勾住患腿的脚踝，就是用健康的腿托住患腿。患腿的肌肉完全放松，把整个腿的重量都放到健康腿上。然后，用健康腿的力量有控制的，缓慢的向下放，放得越低，患腿膝关节屈曲的角度也就越大了。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往下放。 这个方法适用于0-90°之内的屈曲练习。因为有自己健康的腿在下面保护，不会很紧张害怕，特别适于伤病或者手术后早期的屈曲角度练习，和更大角度弯曲之前的热身练习。 要点就是患腿必须完全放松，越是害怕不敢放松，疼痛就会越明显，弯曲就会越困难。坐位“顶墙”： 把椅子正对着墙壁放好。人坐在椅子上，患腿的脚尖顶住墙壁或其它固定物来防止滑动。 身体坐稳坐正之后，缓慢向前移动身体，随着身体的前移，屈膝角度也就同时增大了。在感疼痛后保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时再向前移动身体至极限。可以通过膝关节距离墙壁的远近来间接测量膝关节的屈曲角度。椅子的高度不变的前提之下，膝关节和墙之间的距离越小，屈曲的角度就是越大。 这个方法适用于90-100°范围内的屈曲练习。如果椅子比较矮，膝关节顶到墙壁的时候，也可以达到110°左右的角度。这个方法非常安全，因为人坐在椅子上，脚放在地上，很稳定，只要不是自己突然发力猛劲往前顶，就不会角度变化过大，基本没有什么危险。（椅子突然坏了除外！） 要点是身体要坐正，不能因为疼痛就歪身子或者抬起臀部。否则就无法增大角度，也无法控制角度的进展了。 需要提醒的是：胫骨平台骨折、半月板缝合之类患腿不能负重的手术之后，不能使用这个方法练习屈曲角度！仰卧垂腿： 仰躺在床上，双手抱住大腿的膝关节后侧，让大腿垂直于床面，必要的时候也可以再有别人帮助来固定大腿保持稳定。 可以由别人托住患腿的踝关节来保护，也可以自己分出一只手来托住自己的脚跟。这样保护好之后，完全放松大腿的肌肉，让小腿在重力的作用自然下垂, 逐渐增大膝关节屈曲的角度。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往更大角度放。 这个方式适用于100-120°的屈曲范围，有些屈曲角度比较灵活的，也能靠这个方法练习到130°左右的角度。 如果是关节粘连等情况，腿的重量不能增大角度。就可以在踝关节处加上负荷，但是负荷绝对不能太重，否则肌肉不能放松，也容易发生危险。 要通过尝试找到适合自己的重量。最好是在开始的3-5分钟内不感觉到明显的疼痛，小腿敢于自然放松下垂。3-5分钟后开始疼痛。最后的3－5分钟疼痛的程度达到需要坚持忍耐，可以勉强坚持到10-15分钟为适当。 要点是固定好大腿，不要移动。同时要学会放松肌肉，不要伸膝对抗疼痛。同时掌握好负荷的重量。窍门是不使用沙袋，用一个袋子绑在脚腕处，往袋子里加东西，轻了就多加一点，重了就拿处一点，就可以非常方便地随时调整重量了！坐位抱膝： 坐在床上，先主动弯曲膝关节到最大角度。之后双手抱住自己的脚踝，用力向身体这边拉，让脚跟缓慢逐渐地接近臀部，来增大膝关节屈曲的角度。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往更大角度抱腿。 这个方式适用于110-130°的屈曲范围，有些屈曲角度比较灵活的，也能靠这个方法练习到130-140°左右的角度，甚至达到正常。 这个练习方法的好处是，可以通过测量脚跟与臀部之间距离，间接的测量膝关节屈曲角的度 。俯卧牵拉屈膝： 俯卧，就是脸向下趴在床上，患腿先伸直，再主动用力弯曲，屈曲到最大角度之后，由别人帮忙或者是自己握住患侧的脚踝，之后向臀部的方向拉近，这样来被动使膝关节增大屈曲角度。如果角度还没有达到能够抓到自己脚踝的程度，可以找没有弹性的带子或者是自己的裤子套在脚踝处，方便向更大角度用力牵拉。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往更大角度牵拉。 这个方式适用于120-135°的屈曲范围，有些屈曲角度比较灵活的，也能靠这个方法练习到140－150°左右的角度。甚至达到脚后跟挨到臀部，达到全范围的屈曲角度。 这个方法的优点就在于，练习膝关节屈曲的时候会感到大腿前侧肌肉有明显的牵拉感，这非常有利于增加屈膝的拮抗肌，也就是股四头肌的延展性和弹性，能够帮助提高膝关节屈曲的灵活性。具体的机制写在《关节粘连（松解术后）的康复原则》里面，这里就不再重复了。 要点在于，绝对不能用暴力突然增大角度，尤其是别人帮忙的时候！保护下跪坐： 这个时候角度已经接近正常了。可以扶好东西保护，用体重逐渐向下跪坐，来增大膝关节屈曲的角度。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往更大角度跪坐。 注意身体要正，双腿平均分配体重。身体歪斜可能造成膝关节屈曲的时候伴有旋转或者内外翻，可能发生危险！ 要点同样是绝对不能用暴力突然增大角度，同时必须是有很大角度作为基础时才可以开始这个练习，否则可能非常危险！保护下全蹲： 膝关节屈曲角度基本接近正常之后。可以扶好东西保护下蹲，用体重逐渐向下蹲，来增大膝关节屈曲的角度。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动，1-2分钟后组织适应了，疼痛就可能消失或者降低，这时候再往更大角度蹲。 蹲，谁都明白是什么意思，就没有必要画图说明了。 要注意的是身体要正，双腿平均分配体重。身体歪斜可能造成膝关节屈曲的时候伴有旋转或者内外翻，可能发生危险！ 要点同样是绝对不能用暴力突然增大角度，同时必须是有很大角度作为基础时才可以开始这个练习，否则可能非常危险！总结： 以上这些，就是不同角度和情况下膝关节屈曲的练习方法。一般来说，无论用哪种方法弯腿，整个过程都应该控制在30分钟之内。太长时间和反复的屈曲会过度的刺激关节，造成膝关节的肿胀和炎症的增加，对于关节功能的恢复有害无益！ 在练习膝关节的屈曲角度时，每次练习要坚持到底，不能中途放松休息。也就是整个过程中间不要“反复”。不要觉得疼了就放松休息，之后再练再弯。应该缓慢推进角度，在开始疼痛之后保持1-2分钟，组织适应后疼痛会有所缓解，这时再向里抱一点，使角度逐渐增大。否则就是在不断重复膝关节的屈伸动作，同样会刺激关节，造成膝关节的肿胀和炎症的增加。 最重要的一点：以上介绍的，虽然都是不需要专门的器械，可以在家里自己练习的方法，但由于每个人的伤病和手术不同，组织情况不同，练习的时候还是必须经过专业医生治疗师的评定和指导，认为你适合某项练习，才可以去做。自己盲目练习片面追求角度，只会造成危险！切记！切记！ 还有要提醒的就是，在正规医院由专业治疗师做的关节松动术治疗，从表面上看，有些姿势和上面介绍的方法相类似，实际上是一门操作性非常强的治疗技术，不是看看就能够学会的。如果情况需要，自己练习后角度没有或者是很难进展，甚至有所退步，就必须要到正规医院由专业治疗师来做关节松动术治疗了！

骨化性肌炎(myositis ossificans)是一种以纤维性、软骨或骨性化生为特征的局部反应性病变。 专业的名词解释是这样的。通俗的解释，就是关节周围应该是软组织的地方，长成骨头了。软组织是有弹性的，骨头是硬的没有弹性的，对于关节功能的影响，自然不必多说。更为可怕的是，这种改变几乎不可逆，也就是说，一旦发生，能够控制不继续恶化，就是很好的结果。想要能够好转治愈让骨化消失，现在还没有已知的方法。 矫枉过正地说，与其狠练造成骨化，还不如轻点练只造成关节粘连，关节粘连在已有的范围内还能有些活动，而且也还有机会做关节镜来清理粘连继续再练角度。一旦骨化严重了，连手术都不一定能再做，只有关节彻底僵直这一个后果了。提醒患者注意的是，骨化切除术后的康复要更加注意，不然有手术中新的创伤，再继续狠练刺激局部组织，骨化很可能复发，甚至更严重！ 创伤性骨化性肌炎表现是，病人首先出现肘部软组织肿胀，发硬，逐渐严重，皮肤温度增高，严重的时候自己会觉得发烫，同时伴有疼痛，但早期可能夜间不活动的时候并不痛。一般4～6周，X光片可见到骨化影，开始是呈云雾状的钙化，以后逐渐轮廓清楚，长成块状（或者是条状，根据部位及严重程度不同而不同）。如果控制得好，不再继续刺激，炎症慢慢消退，大约8周后能够停止生长，疼痛慢慢消失，但肘关节的活动已经严重受到影响了，甚至关节强直完全不能动了。在骨化尚未成熟，还在继续生长增大时，血清碱性磷酸酶可能升高，这是看骨化是否还在发展的指标之一，已经有骨化的患者在康复期间应该定期检查，根据指标来调整练习和治疗的量，避免把骨化刺激得越来越严重！新生骨化的形成有可能在数周至数月时间不等（本人见过肘部手术后1年骨化还在继续长的），成熟后外周骨化明显致密，和邻近骨之间常能看见明显分界线。 创伤性骨化性肌炎，可以认为是由外伤引起。最常受累的是在骨表面有较广泛附着点的肌肉，如肱肌、股四头肌及股内收肌等部位。青状年患者容易发病，肘部尤其（膝关节周围大概占第二位）。创伤性骨化性肌炎的确切病因至今尚不清楚，但通常与严重创伤，以及康复治疗或者练习中过多刺激，造成反复创伤，炎症不断积累有关。肘关节周围又是骨化性肌炎最好发的部位之一，确切发病机制也还是不清楚，所以没有特别有针对性的治疗，合理练习预防发生才是最可行的对策。从统计的概率来看，肘关节损伤发生骨化性肌炎的几率约为3%，其中85%的骨化性肌炎是由于肘关节脱位，尤其是肘关节骨折合并脱位的发病率会更高，特别是桡骨小头骨折合并肘关节脱位之后的发生率是最高，所以这类患者在康复治疗的时候就要更为谨慎，盲目狠练多练的后果就是骨化！实在是非常可怕的不良后果！ 肘关节损伤后本来就有可能发生骨化，是损伤和个人体质的原因，有时候是难以预料和避免的，我们能做的是尽力来避免，但谁也做不到完全杜绝，实在是遗憾的事。我们唯一能做的，就是尽量预防它的发生：第一：合理正确的康复治疗以及练习是肯定的，不用再说什么，必须得找正规医院的专业人员来操作，不要自己凭感觉和臆想就“埋头苦干”。（对于肘关节来说，正规治疗都还存在百分之几十的可能性发生骨化，更别说盲目练习。）第二：同时还要注意随时观察组织的情况，出现局部软组织肿胀，逐渐发硬，皮肤温度增高，同时伴有疼痛，就要小心处理了，根据具体情况首先要把治疗和练习的量减少甚至暂时停止，患者自己的主动活动也要尽量减少，同时增加冰敷的次数，配合适当的理疗（绝对不能做有热作用的理疗，否则适得其反，会加重骨化的！）。第三：定期做血清碱性磷酸酶的检查，指标升高，通常说明可能要发生或者已经开始有骨化性肌炎了。一般是一个月查一次，或者是局部反应不好的时候马上减量并且差血。 第四：定期做X光片的检查，关节周围如果发现云雾状的虚影，就是开始有骨化了。其它的还有核素锝扫描，如果在伤后1周可发现浓集，就是有早期诊断意义了。此外还有B超检查可以比X光检查早2-3周发现骨化，也是很有早期诊断意义的，但是要在所在医院B超诊断的技术水平而定，需要有相关经验的大夫。 肘关节好发骨化的大致机理是，由于受伤时肘部肌肉通常也同时受到损伤，骨折脱位又会造成骨膜掀起、撕裂，肌肉内的血肿就有可能包含碎裂的骨膜或者骨片，它们释出成骨细胞，造成创伤性骨化性肌炎。也有可能是在血肿机化的过程中纤维母细胞演变成成骨细胞，最终形成异位骨化。还有理论认为，由于骨质创伤使得周围骨的成形蛋白转移到肌肉等损伤软组织中，软组织内血管周围的间叶细胞在骨成形蛋白的刺激下演变成成骨细胞，最终变成骨细胞，造成异位骨化。在肘关节损伤后的康复中，勉强进行暴力的被动活动和局部不当的按摩，或者用过重的重量牵拉，希望增加肘关节活动度，就可能引起肘关节反复创伤而发病。然而有些骨化性肌炎局部创伤反应不明确，甚至十分轻微，就已经发病。这在临床上也很常见，通常患者并没有狠练过，甚至都还没有开始康复练习就已经有骨化性肌炎发生了，这就更提醒我们要时刻注意鉴别诊断和预防，不能因为暂时没事就狠练多练，总觉得练得越多就能好得越快，殊不知对于肘关节来说，很可能是练得越狠最后功能越差，骨化严重到一定程度之后，就没什么可行的治疗办法了。 以上主要以肘关节为例子，简单地讲了一下骨化性肌炎的问题。其它部位道理也是一样，损伤严重，体质容易骨化，再加上不正确的过度的康复治疗和练习，就会造成创伤性骨化性肌炎这种严重的并发症，进而造成关节强直，严重的影响功能！ 最后还要罗嗦一句的是，自己的体质是否容易发生骨化，事先是没有办法预测出来的，所以每位患者和从事骨科康复的专业人员，都要时刻警惕，千万不要掉以轻心，心存侥幸！

注意事项：功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。早期关节活动度（屈、伸）练习，每日只进行一次，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。如屈曲角度长时间（>2 周）无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习。所有涉及关节屈伸运动的练习后均即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。正文住院期间：踝泵――全范围，缓慢，尽可能用力的踝关节反复屈伸运动，为促进循环、防止静脉血栓形成的重要练习方法！每小时至少练习5分钟，麻醉消退后即刻开始。股四头肌等长收缩（大腿绷劲）――反复收缩股四头肌（大腿前群肌肉），次数尽量多，麻醉消退后即刻开始。直抬腿――膝关节完全伸直，抬至足跟距离床面20厘米处，坚持至力竭后休息，间隔5秒，10次/组，3－4组/天，引流管拔除后开始。伸直练习――将枕头垫在足跟，膝关节悬空，充分放松，在不影响休息的前提下应尽量长时间保持该姿势，坚持不住可适当放松休息。出院指导：屈曲：术后二周后达到100°。方法：坐位顶墙。术后三至八周逐渐到达正常角度（以健侧肢体活动角度为正常水平），方法：双手抱膝。伸直：将枕头垫在足跟，膝关节悬空，充分放松，30分钟/次，1次/天（至少）。负重：可完全负重，出院时尝试单拐行走，三周后尝试脱拐行走。力量：术后四周内：以直抬腿为主要练习方法，方法次数同住院期间术后五周开始：以静蹲为主要练习方法：2－3分钟/次，间隔5秒，10次/组，3－4组每天。术后八周：可开始抗阻伸膝等各种等张收缩力量练习。夹板使用：术后一周。开始调整为0－30°活动夹板，之后每5－6天调整增加20°（1格），至术后4周达到0－110°范围。术后一个月内，昼夜佩戴，一月后夜间可脱夹板睡觉。术后九周开始可尝试脱夹板行走。

在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行）※ 注意事项：1. 本计划所提供的方法及数据均按一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况，在医生指导下完成。2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，一般不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定；健侧应同时练习。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。5.关节活动度（屈、伸）练习，每日进行1-2次，循序渐进。绝对避免暴力推拿！6. 活动度练习前可给予热敷15-30分钟。热敷可使组织温度提高、延展性增强，便于活动度的练习。7. 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而加剧即属正常现象，直至角度、肌力基本恢复正常，肿胀才会逐渐消退；肿胀突然加剧时应调整练习、减少活动量，严重时应及时复诊。8. 为保证跟腱安全，避免二次断裂，术后3个月内要使用双拐，至术后半年内尽量使用单拐或手杖。术后5-6个月内，绝对禁止跨越、跳跃等危险动作。9．跟腱周围的血液循环较差，组织结构较薄弱，在术后应该随时关注伤口愈合状况，如果出现伤口愈合不佳的情况，应及时返回医院予以处理。10.活动度练习后必须及时进行冰敷，用冰块加水直接置于关节上，每次10-15分钟，每天3次，冰袋应置于髌腱周围及关节有明显疼痛感处。11.本方案主要针对首次跟腱断裂术后病例，跟腱断裂保守治疗以及陈旧性跟腱断裂术后患者，请根据相关医师医嘱，适当推迟进行。正 文一、早期——屈曲30度石膏固定期（0－3周）目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，尽可能避免肌肉萎缩。㈠ 手术当天：麻醉消退后，开始活动足趾；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（即大腿前侧肌肉绷劲及放松）。㈡ 术后一天：1. 活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，但绝对不可引起踝关节活动！5分／组，1组／小时。对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义2. 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松，在不增加疼痛的前提下尽可能多做，大于500次/日。㈢ 术后2天：1.继续以上练习。2.可扶双拐脚不着地行走, 但仅限于必要的日常活动（例如去厕所）。3.开始尝试抬腿——腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日。4.侧抬腿练习：30次/组，组间休息30秒，4-6组连续， 2-3次练习／日；后抬腿练习：俯卧，患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次，30次/组，组间休息30秒，4-6组连续，2-3次练习／日。根据损伤及手术特点，为使跟腱愈合牢固，石膏托一般需戴3-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习，盲目活动很可能造成损伤！二、中期 — 活动度及肌力练习期（4—12周）复查，根据情况由医生于3或4周时将石膏托去短至膝关节以下。除练习时取下，其余时间必须佩带！目的：开始活动度练习，强化腿部肌力练习；开始负重练习，逐步恢复正常步态行走。1. “滚筒”练习：选一实心圆筒（如酒瓶、易拉罐等），反复练习不超过5分钟。练习前可热水泡脚15分钟，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。泡脚后，坐于椅子上，屈膝，患脚踏在圆筒上踩住圆筒来回滚动，逐渐加力并增大活动度，每日1次。在此项练习中，跟腱的牵拉感应控制在较轻微程度。 2.开始膝关节屈曲练习，因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善，详见个人网站内相关文章。 3.开始膝关节伸直练习（俯卧悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展。30分/次，1次/日，至患腿可伸直与健侧相同为止，详见个人网站内相关文章。 4.开始腿部肌力练习，以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉：抗阻屈膝、抗阻伸膝、各方向抬腿等，详见个人网站内相关文章。5.术后第7周：去除石膏托，以硬纸板剪成鞋后跟大小，垫在鞋后跟内约3厘米左右；开始扶双拐行走，大约2-3天撤掉一层纸板，直到术后3个月左右撤完，过渡至穿平底鞋行走。6.术后第10周，开始被动跟腱牵拉练习：患肢屈膝位，用双手握住患侧脚掌，以轻柔力量向内牵拉，1-2分钟/次，间隔5秒，3-5次/组，1-2组/天，此项练习中，跟腱的牵拉感应控制在中等程度，即：牵拉感较明显但是能够坦然承受。 7.术后10周，开始静蹲练习，加强腿部力量，详见个人网站内相关文章。 8.术后10周，开始抗阻勾脚：详见个人网站内相关文章。此项练习过程中，注意不可感到跟腱牵拉感。9.术后10周，开始抗阻绷脚：详见个人网站内相关文章。此项练习过程中，注意不可感到跟腱牵拉感。三、后期（3个月后）：目的：强化各方向关节活动度至灵活与健侧相同；强化肌力，改善关节稳定性；恢复日常生活并逐步恢复运动能力。1.强化牵拉跟腱：患肢屈膝，抬起脚掌，身体前倾，靠体重下压以牵拉跟腱，注意一定要控制好力度，避免过分牵拉、避免暴力牵拉。2.固定自行车练习：由无负荷至轻负荷，跟腱处不得有明显牵拉感。20分/次，1-2次/日。开始练习时，自行车的脚踏要置于足弓以后，不可以脚掌发力。3.可开始游泳，但绝对避免滑倒！4.运动员开始基项动作的专项练习。此期间缝合的肌腱尚不足够坚固，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并注意安全，绝对避免摔倒！四、恢复运动期（5-6个月后）：目的：恢复运动或剧烈活动；强化肌力，开始跑跳练习。1.三个月后可以开始慢走2.5-6个月开始提踵练习，双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵（不少于术后5个月）。提踵练习——即用脚尖站立，包括双足分立与肩同宽，足尖正向前；“外八字”站立；“内八字”站立三种姿势，以练习不同肌肉及肌肉的不同部分。2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。此项练习过程中，注意不可感到跟腱牵拉感。3.开始前后、侧向跨步练习：跨步幅度不能过大！跟腱处不能有过分的牵拉感！4.循序渐进！根据自身练习情况逐渐快走—慢跑—快跑—跳。5.10-12个月开始恢复对抗性运动。

1、本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2、功能锻炼中存在的疼痛，是不可避免的，但总以患者可耐受为度。3、肌力练习应集中练习目标肌肉。练习次数、时间、符合视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4、除手术肢体训练外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿）应尽可能多地练习，以确保身体素质，促进身体功能整体恢复。5、早期关节活动度练习，每日坚持完成训练，尽可能早期无痛无阻力恢复较大角度，内固定不稳定需保护的具体情况具体分析。6、活动度练习后即刻给予冰敷15-30分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷，每日2-3次。7、关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。8、训练方法见附录。康复方案变化依赖骨折类型，骨折程度,外科技术和固定方式整体康复目标:关节活动度:恢复髋、踝、膝全关节正常关节活动度。肌肉力量：促进及提高下肢肌力，恢复下肢站立稳定机制。功能目标：达到正常步态，回复正常生活能力。术前康复：患肢抬高，踝泵，控制水肿。上肢和健侧下肢力量训练（等张肌张训练-抗重力等）。术后康复：康复内容：阶段一：最大保护期（1天-4或6周）禁忌：如果转子下粉碎性骨折，需要内侧皮质重建，髋部内收外展肌肉主动收缩推迟4-6周，避免骨折点有应力。目的：预防术后并发症，恢复下肢肌力，髋关节活动度（0°-80°,90°），恢复患者对患肢的控制，助行器下独立行走1-2天：目的：减轻疼痛，控制肿胀，解除肌痉挛，预防深静脉性血栓及肺部并发症，恢复患者体位转移能力。实现他人帮助上下床进入下一小阶段。1、教育患者：告知患者预期恢复时间，指导患者患肢摆放位于安全位和安全的运动，特别注意禁忌动作。注意预防伤口感染。2、患肢抬高。3、踝泵。4、深呼吸和咳嗽训练。5、冰敷髋部6、轻柔的主动-辅助（active-assisted）髋内收外展7、主动或辅助-主动或被动髋关节活动度训练8、股四头肌、腘绳肌、臀大肌次最大强度等长肌力收缩训练。9、开始床上活动，卧位-坐位转换 10、上肢和健侧肢体肌力训练。11、正确体位摆放。3-7天目的：在助行器等辅助下可以独立行走。达到1、独立上下床；2、在辅助器材下独立行走15米。进入下一阶段1、观察患者功能，增加床上活动，指导患者减少辅助下坐起，尽量达到独立坐起2、根据患者骨折及内固定具体情况，部分负重或无负重下增加离床活动3、鼓励患者独立锻炼，帮着克服困难的动作4、开始站位患肢直腿抬高（前后和外侧）5、如果是稳定骨折，可每天轻柔的Thomas 牵伸髋关节6、开始患者在直背椅上坐/站转换，以患者耐受度调整次数7、开始在辅助器材下每天2次步行2-6周目的：恢复部分独立日常活动能力。骨科6周复查骨折愈合良好进入下一阶段。1、继续前面的训练2、指导患者家庭训练，每次20-30分钟，每天2次3、站或步行中，观察患者姿势，纠正姿势4、加强臀大肌力量，训练站和步行的平衡和本体感觉训练阶段二：中等保护期6-8周目的：适当保护骨折点，进一步恢复肌力，日常活动能力。1、教育患者2、逐渐恢复软组织和关节活动性3、增加抗阻肌力训练和提高关节稳定性4、患肢可以部分负重或完全负重。阶段三：最小保护期（8-12周）目的：患者髋、膝、踝关节应达到full ROM,如果未达到，指导患者PROM和牵伸1、指导患者下肢渐进抗阻训练，增加肌力2、如果骨折愈合良好，指导患者脱离助行器特别考虑的事项：如果患者行髋关节置换，禁忌动作同髋关节置换附录:1、患肢抬高：它是一种利用重力帮助血液及组织液回流来减少创伤部位肿胀，缓解疼痛的方法。尽可能地使受伤部位放置在高于心脏水平的地方，利用重力帮助血液回流回心脏。术后肿胀建议做此动作。 2、踝泵：踝关节极度背伸，坚持10秒，放松休息10秒，再极度跖屈，坚持10秒，再放松10秒，依次循环，10个为一组。踝关节的运动，起到象泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流，减轻肿胀。术后可以经常做。3、深呼吸和咳嗽训练。卧位或坐位下，嘱咐患者腹部深呼吸气；坐位咳嗽训练，尽可能的把痰排出，保持呼吸道畅通。4、冰敷髋部：本院有专用冰敷袋。术后3天，每天上下午各冰敷连续4次，每次10分钟。每次功能训练后各冰敷一次，每次15分钟。冰敷主要原理有：1）、收缩受伤处血管，减少出血，从而减少肿胀；2）、缓解疼痛；3）、缓解肌肉痉挛；4）、通过降低代谢率减少细胞组织损伤的风险。4、主动或辅助-主动或被动髋关节活动度训练：如果患者能够主动完成最好，如果患者不能够主动完成，可以在治疗师的帮助下完成或被动完成。要求在患者疼痛可以耐受的范围活动。 5、股四头肌、腘绳肌、臀大肌次大强度等长肌力收缩训练：上面三组肌肉在骨折点无痛范围内无动作绷紧，绷紧10秒钟，放松10秒钟，为一组，每次训练10组，6、开始床上活动，卧位-坐位转换：麻醉期过后尽早让患者自主或辅助下做起，如果头晕，让其慢慢躺下；反复卧位-坐位-卧位，预防体位性低血压。7、上肢力量锻炼及健侧肌力锻炼：每次用力保持10秒钟，慢慢下来，休息10秒钟，连续10个动作为一组，每次10组 8、正确体位摆放：患肢放于舒适的位子，并且于骨折点无应力影响。9、开始站位患肢直腿抬高:前后左右 10、Thomas 牵伸髋关节: 仰卧位下患肢放于床上，健肢膝关节轻轻拉到胸部，预防后背肌僵硬

所有的运动康复功能练习，都需要在明确诊断的前提之下才能进行。因为我们俗称的“崴脚”可能是拉伤了踝关节的某条韧带，或者撕裂或者严重到断裂。也可能是造成了创伤性滑膜炎。也可能是造成了局灶性的软骨损伤。也可能是内外或后踝的骨折或者骨裂------也可能是同时有几种损伤复合------不能确定是何种损伤，就不能确定什么样的功能练习适合。假设“崴脚”的时候有软骨损伤，那么常规的提踵练习，虽然能够非常有效的增长小腿三头肌的力量，提高踝关节稳定性。但是提踵需要踝关节负担全部体重，可能同时会刺激到已经损伤的软骨，让疼痛和炎症不能很好的消退。那么，已经“崴脚”甚至是经常“崴脚”，该如何康复避免反复发生呢？提高踝关节周围的肌肉力量，增强踝关节稳定性，强化本体感觉，下肢乃至整体身体的协调能力，等等等等，需要综合的练习和强化。我们先从最基础，最安全，刺激最小的练习开始。不必负重的踝关节周围肌肉力量练习：抗阻“勾脚”：坐床上，腿伸直，皮筋一端固定于床头等处，另一端套在脚尖上，抗橡皮筋阻力完成“勾脚”动作。抗阻“绷脚”：坐床上，腿伸直，皮筋一端握手中固定，另一端套在脚尖上，抗橡皮筋阻力完成“绷脚”动作，即脚尖用力向下踩。抗阻内翻：坐床上，腿伸出，膝关节下垫枕头，使腿保持稍屈曲的姿势。将皮筋打结成一圆环套在脚尖处。抗橡皮筋阻力，右脚向左侧，左脚向右侧用力。（注意只用小腿发力让脚有动作，而不要让腿来发力引起髋和大腿的动作）抗阻外翻：坐床上，腿伸出，膝关节下垫枕头，使腿保持稍屈曲的姿势。将皮筋打结成一圆环套在脚尖处。抗橡皮筋阻力用力分开脚尖。（注意只用小腿发力让脚有动作，而不要让腿来发力引起髋和大腿的动作） 根据情况，可以选择不同的练习方式。例如：静力性练习，在无痛角度进行，以避免过多刺激造成肿胀及疼痛。对抗皮筋阻力，肌肉绷紧后，保持不放松直至力竭为1次。5-10次/组，组间休息30-60秒，2-4组连续练习。或者：动力性练习，对抗皮筋阻力完成动作，并在最用力处保持2秒顶峰收缩为1次，20-30次/组，组间休息30-60秒，2-4组连续练习。动作的幅度问题：如果存在关节活动度受限，角度不够，可以调整皮筋的力度，不要太紧阻力太大，只是提供一个轻小的阻力的方向，更多的强调动作的幅度，来提高肌力的同时改善关节活动度。如果是韧带损伤的话，不要动作幅度很大，以免过度的牵拉韧带，引发疼痛和造成新的损伤。要在肌肉用力绷紧，同时没有引发疼痛的角度保持适当时间，即为完成一次动作。 如果肌力练习之后，关节感到明显疼痛，可冰敷10分钟。但注意，只冰敷关节局部。

为达到令人满意的康复治疗效果，患者应清晰的认识自身情况，从而能够更好的配合医生保证实施康复计划顺利实施。在使用本计划指导练习前，应仔细阅读完全部内容，并经医生许可后再予执行。1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。5. 早期关节活动度（屈、伸）练习，应在康复医师指导下进行，不可自主进行，以免发生危险。6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时或练习后感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷，每日2－3次。7. 附录中带有阴影一侧为患侧。正文半月板体部、前、后角损伤缝术后6周内患肢皆不负重且术后1周内不进行屈曲练习，4周内被动屈曲练习在0-90度内，4周内不进行主动屈曲练习。 一． 保护期——术后1天至4周（一） 术后当天及术后一天：术后即刻加压包扎，抬高患肢，予以直夹板固定；麻醉消退后，开始尝试：1. 踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）2. 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）3. 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松 要求同上，大于500次/每日（二） 术后二天：1. 开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日2. 开始各方向抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。术后１周：1. 继续并加强上述力量练习；（三） 术后２-4周：1. 继续并加强上述力量练习；2. 开始“踢皮筋”练习，以加强腿部力量。30次/组，组间休息30秒，4组连续进行，2-3次/日。3. 每周被动屈膝角度增加10°左右（一周60°、二周70°、三周80°、四周90°）（四） 术后４周：1. 强化力量练习；2. 被动屈膝至90°；3. 开始主动屈膝；4. 开始练习旋转小腿，范围至刚刚自然停止为止；5. 开始部分负重，负荷大约为体重的三分之一至二分之一；二． 恢复负重期——术后5－7周此期不得过多行走，否则极易引发关节肿胀和积液，影响功能恢复及组织愈合。1. 术后6周，患肢负重逐渐增加，术后八周可完全负重；负重及平衡练习——保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，逐渐过渡至单腿完全负重站立，5分/次，2-3次/日。 ——双足前后分离，移动重心，逐渐过渡至单腿完全负重站立。2. 术后5－7周，继续进行膝关节被动屈曲练习，每周10度进展，但被动活动角度维持在120°；3. 屈伸膝0－30°力量练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒； 4. 屈膝30°半蹲：2分/次，休息5秒，连续10次为1组，2-3次/日。三． 恢复活动期——术后8周至8周后1. 术后八周患肢可完全负重；2. 术后八周可被动屈膝超过120°，并可自行主动膝关节活动练习；3. 可开始“勾腿”练习。以加强大腿后群肌力。应静力练习，屈至无痛角度保持10—15秒，10次/组，4组/日。可开始前后、侧向跨步练习。20次/组，4组/日。5. 固定自行车练习，无负荷至轻负荷。10-20分/次，2次/日。6. 运动员术后三个月可以开始专项运动基本技术动作的训练。但必须循序渐进！※ 必要时可戴护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。五·恢复运动期：（3个月后）目的：全面恢复运动或剧烈活动。1 逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。2 强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。3通过测试，患健肌力达健侧85%以上，运动中无痛，无明显肿胀，则可完全恢复运动。备注：一·屈曲的练习方法：以下方法按照自身屈曲角度，任选适用的方法，每周1-2次，力求角度有所增长即可。练习过程中或练习后如有特殊不适，应及时告知医生。练习过程中不得伸直休息，反复屈伸，否则将影响半月板的愈合，且极易造成肿胀。1 坐（或仰卧）位垂腿：（适用于0－95°范围）坐于躺于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，至极限处保护10分钟。必要时可于踝关节处加负荷。2 仰卧垂腿：（适用于100°以上范围）仰卧于床上，大腿垂直于床面（双手抱腿以固定），放松大腿肌肉，使小腿自然下垂, 必要时可于踝关节处加负荷（负荷不应过大，否则肌肉不能放松，即无效果）。要求同上。见附录1—图9。3 坐位“顶墙”：（适用于90－105°范围）坐椅上，患侧足尖顶墙或固定，缓慢向前移动身体以增大屈膝角度，感疼痛后保持不动，数分钟后疼痛消失或降低，再向前移动，至极限。4 坐位抱膝：（适用于100°以上范围） 坐在床上，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部，术后第三周开始。开始前测量脚跟与臀部间距离，利用6－8周时间抱至与健侧腿角度相同。此练习应循序渐进，切忌盲目冒进或畏痛不前。5 俯卧屈膝：（适用于110°以上范围） 俯卧位（脸向下趴于床上），双腿自然伸展，自行握患腿踝关节，使膝关节屈曲（可用长毛巾或宽带子系于脚腕处，以便于牵拉）。或由他人帮助，但绝对禁止暴力推拿。二·伸屈的练习法：术前存在伸展受限的（腿不能完全伸直）患者，应选用以下方法加强练习。练习中肌肉及后关节的牵拉感及轻微疼痛为正常，不可收缩肌肉对抗，应完全放松，否则将会无效。 练习中采用负荷的重量不宜过大，应使患膝敢于放松，持续至30分钟至极限，有明显牵拉感为宜。练习过程中不得中途休息，否则将影响效果。1 坐位伸膝：（术后早期3-4周内）坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物。完全放松肌肉，保持30分钟。30分/次，1—2次/日。2 俯卧悬吊：（术后中后期4周后，或伸直角度明显受限的）俯卧，膝以下悬于床外，踝关节处加重物。